Ocrelizumab (Ocrevus®), un anticorpo monoclonale diretto contro la proteina CD20 che si trova sulla membrana dei linfociti B. È il primo farmaco efficace anche nella sclerosi multipla primariamente progressiva e perciò ha avuto dalla FDA statunitense lo stato di una “Breakthrough Therapy”. Sembra essere molto efficace anche nella SM recidivante-remittente e avere un buon profilo di sicurezza. Un ultimo significativo vantaggio è la sua somministrazione: bastano due infusioni all’anno.

Cladribina (Mavenclad®), un chemioterapico da tempo usato nelle leucemie, poi proposto come immunomodulatore nella Sclerosi Multipla con autorizzazione EU negata nel 2010 ma concessa nel 2017 dopo la disponibilità di nuovi dati sulla sua efficacia. Il suo uso sarà riservato a pazienti con SM recidivante remittente con alta attività di malattia. Viene assunto oralmente in due brevi cicli in due anni successivi, mentre nel terzo e quarto anno non è più necessario somministrarlo. Le modalità di assunzione e l'efficacia oltre i 4 anni non sono state finora studiate. Effetti collaterali sono una maggiore incidenza di infezioni e di tumori maligni.

Siponimod, una molecola simile a fingolimod che interagisce come il fingolimod con i ricettori della sfingosina-fosfato sembra efficace nel rallentamento della disabilità nella Sclerosi Multipla secondariamente progressiva, condizione per la quale ad eccezione di uno degli interferoni di moderata efficacia finora esistono poche opzioni. Dopo la pubblicazione di dati convincenti nello studio EXPAND la casa produttrice ha già ottenuto l'approvazione negli Stati Uniti, mentre è sotto esame l'approvazione europea. Altre due molecole con simile meccanismo d'azione sono in via di sviluppo clinico (ozanimod, ponesimod).

Questi farmaci si aggiungono ad una serie di nuovi farmaci che hanno notevolmente ampliato la gamma di farmaci disponibili dopo 20 anni in cui prima gli interferoni e poi il glatiramer erano lo standard di terapia.

Dimetil fumarato (Tecfidera®): farmaco innovativo nella sclerosi multipla in quanto orale con buona efficacia, probabilmente migliore di quella degli interferoni e del glatiramer. Essendo un derivato del normale metabolismo cellulare sembra avere un buon profilo di sicurezza. Ha comunque effetti collaterali frequenti come reazioni cutanee (flushing/rossore) e disturbi gastrointestinali, soprattutto all’inizio della terapia. Dopo alcuni recenti casi di PML (leucoencefalopatia multifocale progressiva) sono ora prescritti regolari controlli (ogni 6-8 settimane) della conta ematica completa. Con linfopenia protratta sotto 500 oppure una leucopenia sotto 3000 il farmaco deve essere sospeso. V. anche la relativa nota informativa AIFA.

Teriflunomide (Aubagio®): farmaco orale che può essere impiegato al posto degli interferoni o del glatiramer nella sclerosi multipla recidivante-remittente. Ha efficacia probabilmente comparabile ed è una molecola già ampiamente usata in reumatologia sotto forma del suo precursore levoflunamide. Il suo vantaggio principale è la comodità di assunzione: non più iniezioni, ma una sola capsula orale al giorno. Gli svantaggi sono la potenziale epatotossicità con la necessità di controlli regolari delle transaminasi epatiche e un tempo di eliminazione molto protratto, fino a 2 anni. Ci sono metodi per accelerare l'eliminazione del farmaco, cui si può ricorrere per esempio nel caso di una gravidanza progettata. Gravidanze impreviste dovrebbero essere evitate per il potenziale teratogeno del farmaco e le non escluse difficoltà di eliminazione.

Fingolimod (Gilenya®): farmaco orale che agisce su ricettori della sfingosina-fosfato (S1-PR). La sfingosina-fosfato ha una funzione di controllo nei tessuti vascolari e immunitari e il blocco del suo ricettore riduce la migrazione dei linfociti dai linfonodi ai tessuti. Fingolimod è riservato a pazienti con decorso recidivante-remittente con elevata attività di malattia nonostante terapia con beta-interferone o glatiramer oppure a pazienti con forme di malattia gravi ad evoluzione rapida. Richiede particolari precauzioni per possibili effetti indesiderati epatici, cardiologici (iniziale bradicardia) e oculari (edema maculare). Inoltre, può raramente causare carcinomi basocellulari, leucoencefalopatia progressiva multifocale (PML) e infezioni del sistema nervoso, motivo per cui sono state aggiornate le raccomandazioni di sicurezza per l’uso del farmaco. Qui si trova una descrizione dettagliata sulle indicazioni attuali del farmaco. Sono attualmente nell’ultima fase del loro sviluppo clinico nuove molecole (ozanimod, ponesimod) ad azione simile ma con un profilo farmacologico possibilmente più vantaggioso (azione più selettiva su singoli ricettori, effetto più rapido e controllabile, migliore profilo di sicurezza).

Alemtuzumab (Lemtrada®): anticorpo anti-linfociti che causa una forte deplezione dei linfociti T e B in circolo. Utilizzato da anni nella terapia della leucemia cronica, è stato nel 2012 ritirato dal mercato per poi essere riproposto a prezzo moltiplicato nella sclerosi multipla (lo stesso metodo usato nel recente caso Avastin - Lucentis). Ha elevata efficacia, ma anche effetti collaterali frequenti e in parte seri: circa il 40% dei pazienti trattati sviluppa immunopatie tiroidee, per complicanze ematologiche e renali si sono verificati casi di morte durante le sperimentazioni cliniche. La terapia richiede perciò un preciso programma di monitoraggio con controlli mensili del sangue ed esame dell'urina, che devono essere assicurati per 4 anni dopo l'ultima infusione. Lo schema di terapia consiste in una serie di 5 infusioni giornaliere per iniziare e 3 infusioni un anno dopo. Per la sua sostenuta e prolungata attività immunosoppressiva non è una terapia che può essere terminata o modificata con facilità e non è ben chiaro oggi come procedere nel caso di risposta terapeutica insufficiente. L'alemtuzumab può essere impiegato solo in pazienti con malattia molto attiva come definita su base clinica o radiologica. Non deve essere utilizzato in chi ha un percorso stabile o non ha segni di infiammazione attiva nella risonanza magnetica. E’ uno strumento terapeutico in più, riservato comunque a situazioni gravi dopo un’attenta valutazione e l’informazione dei pazienti sui rischi e le necessità di monitoraggio associate al suo uso. Dal mese di aprile del 2019 l'uso del farmaco è stato ancora più ristretto da parte dell'Agenzia europea del farmaco EMA per una serie di nuovi gravi effetti collaterali tra cui l'epatite auto-immune e emorragie di vario tipo. Nota informativa importante AIFA.

Daclizumab (Zinbryta®) infine era un anticorpo monoclonale disponibile dal 2016 fino al marzo del 2018 in cui è stato ritirato dal mercato in quanto si sono manifestati alcuni casi gravi di encefalite. Il suo uso era già stato limitato in precedenza per una serie di gravi reazioni epatiche.