Sclerosi multipla e insufficienza venosa.
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La sclerosi multipla è una frequente causa di disabilità
acuta e cronica in persone di giovane e media età.
Generalmente si manifesta per la prima volta tra i 15 e i
50 anni con una massima incidenza in giovani adulti,
colpendo due volte più donne che uomini. Non si conoscono
cause specifiche, anche se fattori genetici sembrano
coinvolti nella predisposizione a sviluppare la malattia.
Essa è dovuta alla nascita spontanea e acuta di
circoscritti focolai infiammatori in cui il sistema
immunitario promuove un attacco (reazione autoimmune)
verso una proteina (mielina) del sistema nervoso
centrale. L'infiammazione acuta rallenta la trasmissione
degli impulsi elettrici lungo le connessioni nervose,
preservandone comunque la struttura. Nei primi anni della
malattia l'infiammazione spesso regredisce
spontaneamente, con un conseguente miglioramento o una
remissione completa dei sintomi. Per questa dinamica la
forma clinica più frequente è quella a 'ricadute e
remissioni'. Con un maggior numero di ricadute le
remissioni sono meno complete, a causa di un
danneggiamento anche strutturale del tessuto nervoso (il
cosiddetto danno 'assonale' in quanto degenerano gli
assoni che fanno parte dei neuroni stessi). In questo
modo, in una parte dei pazienti si può manifestare un
lento peggioramento anche senza nuove ricadute (decorso
secondariamente cronico progressivo). Solo una minoranza
dei pazienti presenta dalle prime fasi della malattia un
peggioramento lento e continuo (decorso primariamente
cronico progressivo).
I sintomi dipendono dalla localizzazione dei focolai
infiammatori; possono essere colpite tutte le regioni del
sistema nervoso centrale che contengono mielina
(encefalo, nervi ottici e midollo spinale). Un frequente
sintomo iniziale è un transitorio annebbiamento della
vista di un occhio (neurite del nervo ottico o neurite
retrobulbare). Altri sintomi frequenti sono la visione
sdoppiata (diplopia), disturbi dell'equilibrio e della
coordinazione dei movimenti (atassia), tremore, disturbi
dell'articolazione delle parole (disartria), paralisi e
spasticità muscolari e disturbi della sensibilità, con
un'alterazione della sensibilità cutanea spesso
accompagnata da formicolio o sensazioni sgradevoli al
tatto. Mentre una parte dei pazienti ha poche ricadute e
si stabilizza spontaneamente con scarsi sintomi o
nessuno, in altri la malattia progredisce causando una
graduale disabilità con la minaccia di una grave
compromissione o perdita della capacità di camminare;
possono, inoltre, verificarsi difficoltà del controllo
della vescica e disturbi della funzione sessuale.
La diagnosi della sclerosi multipla avviene secondo
criteri clinici che sono tati ripetutamente modificati
negli ultimi anni, essenzialmente richiede oltre alla
presenza dei sintomi clinici la presenza di lesioni
tipiche nella risonanza magnetica e la presenza delle
cosiddette 'bande oligoclonali', segno della produzione
di autoanticorpi nel liquor cerebrospinale.
La farmacoterapia dei sintomi acuti si basa sul controllo
dell'infiammazione acuta con i corticosteroidi
(preferibilmente per pochi giorni ad alto dosaggio,
tradizionalmente endovena, ma secondo uno studio recente
anche per via orale), che abbreviano la durata e
accelerano la remissione dei sintomi. In questo modo si
ha un minimo di effetti collaterali, al contrario di
quello che avviene nella terapia prolungata con
corticosteroidi, che non è indicata nella sclerosi
multipla in quanto inefficace. Nei casi in cui sintomi
acuti non regrediscono in modo sufficiente con la terapia
cortisonica, la plasmaferesi (un tipo di dialisi che
elimina gli anticorpi dal siero) può essere impiegata con
dimostrato beneficio.
La ricerca clinica degli ultimi anni ha prodotto un
significativo progresso nella dimostrazione
dell'efficacia di farmaci preventivi diretti a ridurre la
frequenza delle ricadute e a rallentare il decorso
clinico. Sono farmaci immunomodulatori, perché riducono
l'intensità con la quale il sistema immunitario attacca
il sistema nervoso. Recenti studi indicano che un inizio
precoce della terapia immunomodulatore è importante nel
prevenire o ritardare lo sviluppo di nuove lesioni,
sintomi e disabilità e che non è più giustificato un
generale atteggiamento di 'attesa' prima di iniziare la
terapia. Questo vale per la maggior parte dei casi di una
'sindrome clinica isolata - CIS' in quanto la grande
maggioranza dei CIS evolvono in una sclerosi multipla
definitiva. Vale poi in particolare nei casi che già
all'esordio dimostrano un alto numero di lesioni o
lesioni attive nella risonanza magnetica, anche quando i
sintomi acuti sono in via di remissione.
I farmaci più frequentemente usati sono i
beta-interferoni, molecole fisiologiche già presenti
nell'organismo che regolano le risposte immunitarie.
Esistono tre preparazioni farmacologiche (beta-1a:
Avonex®, Rebif®; beta-1b: Betaferon®) che sono state
studiate in pazienti con forme a ricaduta e remissione;
per una preparazione (Betaferon®) è stata dimostrata
l'efficacia anche nelle forme secondariamente croniche
progressive. Tutte le preparazioni riducono la frequenza
delle ricadute, rallentano la progressione della malattia
e riducono il numero di focolai infiammatori visibili con
la risonanza magnetica. Un altro farmaco immunomodulatore
è il copolimero 1 o glatiramer acetato (Copaxone®) che
consiste di una miscela di aminoacidi i quali simulano la
composizione di una proteina della mielina, riducendo
così la reazione del sistema immunitario contro la
mielina del sistema nervoso. Interferoni e glatiramer
hanno efficacia comparabile, il vantaggio del glatiramer
è di avere meno effetti collaterali degli interferoni e
di essere una terapia in genere molto ben tollerata.
Secondo uno studio di recente pubblicazione (ottobre
2009) il glatiramer è effiace anche nelle fasi iniziali
della malattia e può come gli interferoni essere
impiegato come terapia precoce. Ancora più efficace è il
natalizumab (Tysabri®), un anticorpo che inibisce la
migrazione dei leucociti nel tessuto nervoso. Per il
rischio di rari ma seri effetti collaterali il suo uso è
limitato a pazienti che non hanno sufficiente beneficio
con interferone o glatiramer o per casi ad evoluzione
grave e rapida. Il natalizumab respinge sempre di più il
mitoxantrone, farmaco chemioterapico finora usato con
questa indicazione. In situazioni particolari si usano
anche altri farmaci immunosoppressori (azatioprina,
metotrexate, ciclofosfamide) che bloccano globalmente la
replicazione cellulare, rallentando così anche la
reazione del sistema immunitario. Essendo farmaci
potenzialmente tossici, usati anche nella chemioterapia
dei tumori, sono riservati a casi di sclerosi multipla
con progressione rapida e disabilitante che non
rispondono sufficientemente ad un farmaco
immunomodulatore. La selezione, prescrizione e il
monitoraggio delle terapie immunomodulatori e
immunosoppressive richiede particolare esperienza ed è
(anche per il costo elevato delle terapie) riservata ai
centri per la sclerosi multipla.
Il prossimo futuro vedrà la disponibilità di nuovi
farmaci immuno-modulatori (fingolimod atteso per la
seconda metà del 2010, cladribina per ora ritardata ad
almeno il 2011, laquinimod in seguito) che potranno, al
contrario degli interferoni e del glatiramer, essere
somministrati per via orale, nel caso della cladribina
addirittura per brevi cicli poche volte all'anno. Sono
ancora incerte le modalità con cui saranno usati
(monoterapia o in associazione ad altre terapie).
Maggiore chiarezza su questo punto forniranno i risultati
di grandi studi clinici in corso che daranno anche dati
più solidi sugli effetti collaterali dei nuovi farmaci di
cui il laquinimod sembra il più tollerato, ma forse anche
il meno efficace.
