La miastenia grave è una malattia caratterizzata da debolezza muscolare. È causata da una reazione abnorme del sistema immunitario che avviene per motivi sconosciuti e in parte geneticamente determinati (reazione auto-immune), ed è diretta contro le sinapsi neuromuscolari. Le sinapsi neuromuscolari sono il punto di contatto tra le terminazioni nervose e la fibra muscolare e regolano la contrazione muscolare mediante l'acetilcolina liberata dalla cellula nervosa. Quando l'acetilcolina si lega al suo recettore sulla membrana muscolare causa una scarica elettrica e la contrazione del muscolo. La reazione autoimmune riduce il numero di recettori e così il numero di fibre muscolari che possono essere attivate durante uno sforzo.


Anche se la miastenia grave è più rara di altre malattie neurologiche (colpisce una persona su 10.000 con una preferenza di donne tra i 15 e 30 anni e uomini sopra i 45), è ben trattabile ed è sempre da considerare in caso di visione sdoppiata o debolezza e affaticamento muscolare patologico. Possono essere colpiti isolatamente i muscoli extraoculari con il sintomo di una visione sdoppiata (diplopia) o un abbassamento anomalo della palpebra superiore (ptosi) (miastenia oculare, 15% dei casi). In altri casi sono coinvolti anche altri muscoli della testa, con difficoltà ad articolare le parole, a masticare o ad inghiottire. Nella maggior parte dei casi si tratta di forme generalizzate, che possono coinvolgere anche i muscoli della respirazione e possono peggiorare improvvisamente (crisi miastenica) con l'assunzione di certi farmaci, durante stati febbrili di causa diversa o con l'anestesia chirurgica. Perciò, la miastenia grave è una malattia potenzialmente letale, se non diagnosticata e trattata in maniera appropriata.


La diagnosi della miastenia grave avviene in base ai sintomi clinici che tipicamente aumentano con movimenti ripetuti e nel corso della giornata. Sono molto indicative la cessazione dei sintomi dopo iniezione di un farmaco che inibisce la degradazione dell'acetilcolina ('Test al tensilon'), la dimostrazione di un abbassamento dei potenziali elettrici dei muscoli con stimolazione ripetuta ('decremento elettromiografico, test di Desmedt') e la presenza di anticorpi contro i recettori dell'acetilcolina o meno frequentemente contro un’altra proteina della giunzione neuromuscolare (MuSK - muscle specific tyrosine kinase). Nelle forme oculari e in una minoranza delle forme generalizzate non si trovano auto-anticorpi (casi siero-negativi). Gli esami diagnostici sono completati da un esame di tomografia o risonanza magnetica del torace, in quanto la miastenia è spesso associata a iperplasia del timo o più raramente ad un timoma (tumore benigno del timo, struttura linfatica che fa parte del sistema immunitario e si trova dietro lo sterno). Nella miastenia oculare uno o più degli esami diagnostici possono risultare negativi; in questo caso, un tentativo di farmacoterapia può confermare la diagnosi se porta alla risoluzione dei sintomi.


La farmacoterapia impiega sostanze che bloccano la degradazione dell'acetilcolina a livello delle sinapsi neuromuscolari. Sono gli inibitori dell'acetilcolinesterasi, di cui la piridostigmina è la più usata. Si tratta di una terapia sintomatica che può essere sufficiente in alcuni casi di miastenia oculare, ma che non influenza il decorso della malattia. Nelle forme generalizzate sono perciò necessari farmaci immunosoppressivi. Come prima scelta sono impiegati corticosteroidi (prednisolone, metilprednisolone), che all'inizio della terapia vanno usati con particolare precauzione perché possono indurre un aggravamento temporaneo dei sintomi. Trattandosi di una terapia prolungata, è necessario considerare gli effetti collaterali dei corticosteroidi. Quando non si raggiunge una stabilizzazione clinica sufficiente con un dosaggio medio di corticosteroidi, si associano altri immunosoppressori come azatioprina o ciclosporina. Poiché il timo svolge un ruolo importante nella reazione auto-immune che causa la miastenia, la timectomia chirurgica migliora notevolmente l'evoluzione della malattia e porta in molti casi a una stabilizzazione clinica con dosaggi modesti dei farmaci. La timectomia è perciò indicata in tutti i pazienti tra l'età adolescente fino a circa 60 anni, in particolare quando sono presenti anticorpi contro il recettore dell’acetilcolina, mentre non sembra efficace in pazienti con anticorpi anti-MuSK. Si tratta di un intervento elettivo, che viene programmato quando la farmacoterapia ha raggiunto una buona stabilizzazione clinica dei sintomi. Infine, per casi di miastenia acuti e gravi esistono la terapia di plasmaferesi (eliminazione di anticorpi dal sangue) e la somministrazione di immunoglobuline ad alto dosaggio. Sono terapie molto efficaci, ma riservate a pazienti ricoverati in unità specializzate.


La miastenia è un tipico esempio di una malattia neurologica in cui la ricerca ha portato a un grande progresso nella terapia, migliorando la prognosi e la qualità di vita dei pazienti. Fino al 1960, un terzo dei pazienti moriva e un altro terzo non migliorava nonostante le terapie. Oggi, la mortalità è quasi scomparsa e la maggior parte dei pazienti ha una vita normale. Il futuro della ricerca sta nella individuazione di terapie ancora più efficaci soprattutto nel campo della immunomodulazione, per prevenire l'attacco del sistema immune contro le strutture nervose.

© 2014 Dr. Reinhard Wilhelm Prior
Informazioni sul sito