Stenosi della carotide: angioplastica raccomandabile solo per casi selezionati

L'angioplastica transluminale percutanea (PTA), in cui un palloncino gonfiabile introdotto tramite catetere dilata una stenosi dell'arteria carotide e il posizionamento di uno stent (dilatatore) tiene il vaso pervio, è sempre più usata anche per il suo carattere meno invasivo rispetto alla tecnica chirurgica tradizionale, l'endarteriectomia o trombendarteriectomia (CEA, TEA) carotidea. I risultati di due studi clinici (studio SPACE e studio EVA-3S) ora pubblicati consigliano comunque un atteggiamento cauto nell'impiego dell'angioplastica carotidea.
Mancavano fino ad oggi dati che valutano le due tecniche a confronto per quanto riguarda i loro rischi e la loro efficacia a lungo termine. L'ultima revisione di letteratura Cochrane (la fonte più autorevole di analisi dei dati clinici basati sull'evidenza) del 2004 conclude che le due procedure sembrano avere rischi ed efficacia comparabili, sottolineando comunque che questi dati sono preliminari e che sono necessari più studi sistematici. Su Lancet del 7 ottobre 2006 sono pubblicati i primi risultati di uno dei grandi e molto attesi studi multicentrici disegnati per mettere più luce in questa situazione. Lo studio SPACE, sotto la guida dell'università di Heidelberg con la partecipazione di vari centri tedeschi, austriaci e svizzeri, ha analizzato la situazione di 1183 pazienti che avevano sofferto un'ischemia (ictus) cerebrale nei 180 giorni precedenti e che poi sono stati casualmente assegnati ad una delle due procedure. È stata valutata, nei due gruppi, l'occorrenza di complicanze (nuova ischemia o emorragia dallo stesso lato della carotide trattata, morte) 30 giorni dopo l'intervento. I risultati dimostrano valori simili nei due gruppi (6.5% di ischemia nuova dopo PTA, 5.1% dopo TEA; 0.17% di emorragia dopo PTA, 0.86% dopo TEA; senza differenza il parametro 'morte' con 0.67% e 0.86%). Lo studio era disegnato per dimostrare la 'non-inferiorità' della PTA rispetto alla TEA, un approccio statistico che si usa quando non è possibile comparare due trattamenti verso un terzo trattamento placebo. In questo caso, lo studio non è riuscito a dimostrare che la PTA non sia inferiore alla terapia chirurgica (e perciò ha escluso che sia superiore). Lo studio conclude che i risultati per ora "non giustificano l'uso della PTA su scala larga" , mentre si attendono i risultati a 6 e 24 mesi dopo l'intervento.

Si attendono anche i dati di altri due studi ancora in corso con le sigle CREST e ICSS, mentre altri studi sono stati interrotti per la difficoltà di reclutare un numero sufficiente di pazienti. Un editoriale che accompagna lo studio sottolinea alcuni punti critici e non spiegati: il tasso di complicanze era maggiore di quanto ci si sarebbe aspettato in centri esperti (circa 3% rispetto al 5-6% dello studio) nonostante vari centri erano stati appositamente esclusi dalla partecipazione in quanto non corrispondevano agli standard richiesti. Un altra critica è che lo studio lasciava ai centri la decisione se usare microfiltri per la protezione contro gli emboli cerebrali e cosi avrebbe comportato un maggiore rischio di complicanze. Gli autori si difendono affermando che non si sono osservati diffferenza di complicanze usando microfiltri o meno.

Sul
New England Journal of Medicine del 19 ottobre 2006 sono invece pubblicati i dati dello studio multicentrico francese EVA-3S, che è stato interrotto precocemente per le complicanze nettamente più frequenti nei pazienti trattati con angioplastica. Nello studio in cui nel 92% dei casi sono stati usati microfiltri di protezione, il rischio di complicanze a 30 giorni e a 6 mesi era circa il doppio per l'angioplastica in confronto all'endarteriectomia chirurgica (a 30 giorni dopo l'intervento 8.8% di ictus con angioplastica, 2.7% con endarteriectomia). L'unico vantaggio dell'angioplastica era una minore incidenza di lesioni di nervi cranici (in genere una lesione del nervo laringeo ricorrente che causa una disfonia postoperatoria).

Da sottolineare che tutte le considerazioni di sopra valgono solo per interventi su stenosi sintomatiche (che hanno prodotto ischemia cerebrale chiaramente collegabile alla stenosi nei mesi precedenti) e per centri esperti nell'applicazione di una o l'altra tecnica in modo da garantire un tasso di complicanze più basso possibile, al riguardo si veda anche
questo articolo su neurologia.it.

Non è infine racccomandabile intervenire tramite angioplastica su stenosi scoperte casualmente nel corso di altre indagini o su stenosi che non hanno mai causato sintomi (un'ischemia transitoria o permanente dallo stesso lato della stenosi). L'unico gruppo di pazienti da considerare attualmente per l'angioplastica carotidea sono pazienti con stenosi sintomatica o di alto grado che hanno un alto rischio operatorio, in cui l'intervento chirurgico sarebbe associato con un alto rischio di complicanze perioperatorie. Uno
studio del 2004 conclude infatti che in questo gruppo di paziente l'angioplastica "non è inferiore" alla terapia chirurgica.

© 2014 Dr. Reinhard Wilhelm Prior
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