Il termine 'crisi epilettica' descrive una varietà di
sintomi neurologici dovuti a una scarica elettrica
anomala, sincronizzata e prolungata di cellule nervose
della corteccia o del tronco cerebrale. Il 5% di tutte le
persone ha almeno una crisi epilettica durante la sua
vita, ma non è considerato affetto da epilessia. La
diagnosi di epilessia implica una tendenza a crisi
epilettiche ripetute che si trova nello 0.5% della
popolazione. Crisi epilettiche sono favorite da fattori
che aumentano l'eccitabilità elettrica delle cellule
nervose e abbassano la naturale soglia alla loro scarica
spontanea: l'uso o la sospensione improvvisa di certi
farmaci, droghe o alcool; febbre, deficit di sonno,
alterazioni degli elettroliti, e infine fattori genetici
e metabolici. Si parla di epilessia idiopatica o primaria
quando la storia clinica e gli esami diagnostici non
rivelano cause per crisi epilettiche ripetute. Mentre la
maggior parte delle epilessie idiopatiche è infatti
dovuta a fattori genetici e metabolici ancora sconosciuti
e si manifesta in età infantile o adolescente, una grande
parte delle epilessie secondarie si manifesta dopo i 40
anni. Cause di epilessie secondarie sono tumori e traumi
cerebrali, ischemie o emorragie cerebrali, la trombosi
dei seni cerebrali venosi, malformazioni vascolari, e
malattie infiammatorie del cervello come vasculiti,
meningiti, encefaliti o la sclerosi multipla.
Per la diagnosi di epilessia è necessaria un'accurata
valutazione dei sintomi e della storia clinica, che deve
possibilmente comprendere anche le osservazioni
dettagliate da parte di terzi, in quanto l'alterazione o
la perdita di coscienza spesso precludono una descrizione
dei sintomi da parte del paziente stesso.
L'elettroencefalogramma (EEG) rileva l'attività elettrica
del cervello ed è un'analisi fondamentale nella diagnosi
dell'epilessia, perché le alterazioni elettriche, spesso
molto indicative, possono essere presenti anche in
assenza dei sintomi. Al di fuori delle crisi epilettiche,
però, le alterazioni elettriche possono mancare, pertanto
un EEG normale registrato al di fuori di una crisi non
esclude la diagnosi di epilessia. Altri esami diagnostici
includono la risonanza magnetica o TAC cerebrale ed esami
di laboratorio, e sono indicati per accertare o escludere
cause specifiche.
In base alla sintomatologia clinica e al tracciato EEG
delle crisi epilettiche si distinguono epilessie
generalizzate (le scariche anomale iniziano
contemporaneamente nei due emisferi cerebrali) ed
epilessie parziali o focali (le scariche anomale iniziano
in una determinata parte del cervello). Quando le
scariche iniziano localmente per poi diffondersi a tutto
il cervello si parla di epilessia secondariamente
generalizzata. I più frequenti tipi di crisi epilettiche
generalizzate e parziali sono:
Crisi di tipo tonico-clonico ("grande male"): sono crisi
generalizzate che possono avere sintomi premonitori
(aura: irritabilità, ansia, cefalea) e iniziano con
perdita della coscienza, deviazione degli occhi in alto
per poi continuare con contrazioni muscolari
generalizzate e simmetriche (fase tonica), che in seguito
sono interrotte da brevi rilassamenti della muscolatura
(fase clonica). L'alternanza tra contrazione e
rilassamento dà il tipico aspetto di scosse muscolari
ritmiche ('convulsioni'), che verso la fine dell'attacco
diminuiscono di frequenza. Le crisi durano in genere meno
di un minuto e sono seguite da uno stato confusionale con
stanchezza e dolore muscolare. Quest'ultimo è dovuto
all'intensità delle contrazioni muscolari involontarie,
che possono anche causare ferite (morso della lingua),
traumi cranici o fratture ossee.
Crisi di assenza ("piccolo male"): sono crisi
generalizzate e brevi (meno di 10 secondi) che si
manifestano tipicamente in età infantile e scolastica.
Sono caratterizzate da un improvviso arresto motorio con
uno stato di coscienza apparentemente conservato.
Tuttavia, durante le crisi di assenza, il bambino non è
in grado di rispondere e in seguito non ricorda
l'episodio. Possono essere accompagnate da contrazioni
ritmiche della muscolatura mimica o più raramente da
altri fenomeni di tipo tonico o atonico.
Crisi di tipo tonico, atonico o mioclonico: sono crisi
generalizzate di breve durata, con o senza perdita della
coscienza. Si verificano in bambini con sindromi
epilettiche o durante malattie febbrili.
Crisi parziali semplici: sono crisi focali durante le
quali coscienza e memoria sono conservate. I sintomi sono
multiformi perché dipendono dalla localizzazione
cerebrale delle scariche. Se queste avvengono nella
corteccia motoria, i sintomi possono consistere nella
rotazione della testa e degli occhi e in contrazioni
muscolari da un lato del corpo. Altri sintomi sono la
sensazione di formicolio o sensazioni di tipo visivo,
uditivo o gustativo anomale. Quando sono coinvolti centri
nervosi autonomi, i sintomi possono essere avvertiti come
disagio nella regione addominale, pallore o sudorazione.
Infine, i sintomi possono essere psichici con sensazioni
anomale e improvvise di ansia, una percezione distorta
della propria persona, dell'ambiente e del tempo,
allucinazioni, o la percezione di aver già vissuta o mai
vissuta una particolare situazione ("déjà vu", "jamais
vu").
Crisi parziali complesse ('psicomotorie'): sono crisi
focali con alterazione dello stato di coscienza,
incapacità di comunicare ed eliminazione della memoria
per il tempo della crisi. Come nelle crisi parziali
semplici, i sintomi dipendono dalla localizzazione delle
scariche, la quale - al contrario di quanto era suggerito
in passato - non è limitata al lobo temporale. Iniziano
con l'arresto improvviso dell'attività corrente e sono
spesso caratterizzati da movimenti automatici ripetuti
della bocca o gesti automatici delle mani, linguaggio
automatico e alterato, movimenti oculari o comportamento
anomalo.
Normalmente le crisi epilettiche si risolvono
spontaneamente entro pochi minuti. Quando perdurano o
quando si ripetono in modo ravvicinato si tratta di uno
stato di male epilettico che rappresenta (soprattutto
quando le crisi sono di tipo convulsivo) un'emergenza
medica che richiede terapia immediata. Stati epilettici
protratti possono essere letali perché possono portare a
grave insufficienza respiratoria.
Oltre ad essere suddivise secondo il tipo di crisi, le
epilessie vengono classificate in sindromi epilettiche,
che raggruppano determinati tipi di crisi con altri
aspetti clinici caratteristici. Le più importanti
sindromi sono l'epilessia del lobo temporale, l'epilessia
rolandica, le epilessie miocloniche dell'infanzia e
dell'età giovanile, l'epilessia con assenze, la sindrome
di West e la sindrome di Lennox-Gastaut.
La farmacoterapia dell'epilessia impiega farmaci
antiepilettici, che con diversi meccanismi stabilizzano
le proprietà elettriche della membrana delle cellule
nervose, impedendo così le scariche elettriche spontanee.
Si tratta perciò di una terapia sintomatica che non
elimina la causa dell'epilessia. Tuttavia garantisce una
vita normale a molti pazienti che altrimenti sarebbero
gravemente limitati o minacciati da frequenti crisi
epilettiche. La terapia deve tenere conto della
situazione e delle esigenze individuali del paziente e va
indicata con cura, perché è prolungata e con effetti
collaterali potenzialmente gravi, che possono comunque
essere minimizzati nella maggior parte dei casi. In
particolare, deve essere probabile o sicura la diagnosi
di epilessia, e deve essere probabile che le crisi
epilettiche si ripetano nel futuro. La terapia, perciò,
non si inizia dopo una prima e singola crisi epilettica o
senza che sia accertata una causa dell'epilessia che
renda probabile crisi ripetute. Vanno inoltre considerate
la frequenza delle crisi e la loro gravità clinica,
relazionandole alla situazione personale e professionale
del singolo paziente. Infine, è necessario eliminare
fattori di rischio evitabili come il deficit di sonno o
l'abuso di alcool. La scelta del farmaco deve considerare
il tipo di crisi e la sindrome epilettica, la durata
della terapia e i possibili effetti collaterali sempre
rispetto alla situazione del singolo paziente. È
importante iniziare con un dosaggio basso che va
gradualmente aumentato per trovare la minima dose
sufficiente a controllare le crisi.
I classici farmaci antiepilettici sono valproato e
carbamazepina (che sono spesso i farmaci di prima
scelta), fenitoina e fenobarbital. Da pochi anni è
disponibile una serie di farmaci di nuova generazione
(felbamato, gabapentin, lamotrigina, levetiracetam,
oxcarbazepina, tiagabina, topiramato, vigabatrin) usati
per indicazioni particolari o per aumentare l'efficacia
della terapia quando la monoterapia con un antiepilettico
classico non riesce a sopprimere le crisi epilettiche.
Studi clinici recenti indicano che gabapentin,
lamotrigina e oxcarbazepina possono essere usati anche in
monoterapia, mentre felbamato e vigabatrin comportano il
rischio di effetti collaterali così seri da restringerne
l'uso ad epilessie resistenti ad altri farmaci e
indicazioni pediatriche particolari. L'uso di
etosuccimide è ristretto alle crisi di assenza. Per la
terapia acuta di una crisi epilettica sono disponibili
diazepam, lorazepam, clonazepam e fenitoina per via
endovenosa o rettale. Farmaci antiepilettici possono
interagire tra di loro e con altri farmaci con possibile
variazione della loro efficacia e tossicità. Per adeguare
il dosaggio dei farmaci e controllare la regolare
assunzione è perciò utile il monitoraggio delle
concentrazioni plasmatiche che è possibile per i farmaci
maggiormente usati. Il monitoraggio plasmatico tuttavia è
uno strumento ausiliare, è più importante il giudizio
clinico che paragona l'efficacia del farmaco verso i
potenziali effetti collaterali.
La durata della terapia antiepilettica dipende dal tipo,
dalla causa e dalla evoluzione spontanea dell'epilessia.
Generalmente si propone una graduale riduzione dei
farmaci quando per 2-5 anni non si sono più verificate
crisi epilettiche e quando sono assenti o minime le
alterazioni dell'EEG. Nel 80% dei casi le crisi
riappaiono entro 6 mesi dopo la sospensione dei farmaci
con la conseguente necessità di riprendere la terapia. La
prognosi è migliore quando le crisi sono infrequenti e
controllate con basse dosi di un farmaco.
Poiché l'epilessia interessa in molti casi l'età
riproduttiva, la gravidanza pone questioni particolari
per la farmacoterapia, in quanto nessuno dei farmaci è
privo di rischio malformativo (teratogeno) per il feto.
Il rischio teratogeno è da confrontare col rischio che
possono comportare le crisi epilettiche per traumi o
ischemia del feto o per l'induzione di aborti spontanei.
In casi di crisi infrequenti si può tentare la
sospensione dei farmaci fino al quarto mese di
gravidanza, dopodiché il rischio teratogeno diminuisce
molto e la farmacoterapia può essere ripresa. Con crisi
più frequenti è desiderabile una monoterapia al più basso
dosaggio possibile. In ogni caso vanno evitati valproato
e topiramato e va usata cautela generale con i farmaci di
nuova generazione in quanto manca ancora un'esperienza
sufficiente riguardo al loro potenziale teratogeno. La
gravidanza stessa non influisce in modo significativo sul
corso dell'epilessia, può comunque influire sul
metabolismo dei farmaci antiepilettici e richiedere un
nuovo dosaggio. Farmaci antiepilettici sono infine in
grado di abbassare l'efficacia dei contraccettivi orali
col rischio di una gravidanza inosservata durante le
prime fasi in cui l'embrione è particolarmente
suscettibile all'azione teratogena dei farmaci.
Circa il 20% delle epilessie non è sufficientemente
controllato nonostante l'impiego di farmaci multipli a
dosaggi sufficienti. In questo caso si propone la terapia
chirurgica che asporta la regione cerebrale (nella
maggior parte dei casi il lobo temporale medio) in cui
originano le crisi epilettiche. È perciò necessario che
questa regione sia ben identificabile come origine delle
crisi epilettiche e che la sua rimozione non comporti
deficit neurologici gravi. La terapia chirurgica è di
successo nel 70-90% dei casi operati e spesso porta a una
guarigione completa. Richiede comunque particolare
esperienza sia nella fase diagnostica sia in quella
chirurgica ed è riservata a centri specializzati.
La stimolazione del nervo vago è un approccio terapeutico
recente che è indicato in casi di epilessia
farmacoresistente in cui la terapia chirurgica sia non
possibile o controindicata. La sua efficacia è inferiore
a quella della terapia chirurgica ma è stata dimostrata
in una serie di studi clinici. Richiede l'impianto di un
elettrostimolatore che viene collegato con il nervo vago
sinistro il quale trasporta le afferenze sensorie dai
visceri al cervello. Per un meccanismo ancora sconosciuto
la modulazione terapeutica della sua attività elettrica
influenza l'attività elettrica cerebrale in modo da
rendere il cervello meno suscettibile alla formazione di
focolai epilettici. Come la terapia chirurgica, la
stimolazione del nervo vagale richiede l'assistenza da
parte di centri specializzati.
Le principali attività della ricerca sull'epilessia sono
concentrate sulla scoperta di farmaci ancora più efficaci
e sempre meglio tollerati anche con il mezzo di modelli
sperimentali sempre più raffinati. Inoltre, verranno
provati nuovi protocolli di elettrostimolazione e
l'applicazione di farmaci antiepilettici tramite sonde
intracerebrali che rilasciano il farmaco solo nella
regione in cui originano le crisi epilettiche. In tal
modo si potrebbe raggiungere un effetto specifico
evitando gli effetti collaterali del farmaco sul tessuto
cerebrale sano.
