Poiché ogni tipo di cefalea necessita di una sua terapia
specifica, una terapia efficace non deve prescindere dal
corretto inquadramento diagnostico, che segua una
classificazione condivisa.
La 2a edizione della classificazione della
Società Internazionale per le Cefalee
costituisce oggi il riferimento principale per un
approccio razionale in cui sono elaborati e condensati
molti anni di ricerca scientifica.
Vengono distinte le
cefalee
primarie
(emicrania,
cefalea
muscolo-tensiva,
cefalea a grappolo)
e le
cefalee
secondarie
(secondarie a patologie cerebrali, craniali,
internistiche o psichiatriche, oltre a quelle derivanti
da abuso di farmaci, ad es. analgesici), infine le
nevralgie craniali,
tra cui la nevralgia del trigemino.
Nella pratica clinica, l'emicrania con le sue varianti è
la cefalea più frequente di cui soffrono le persone che
cercano l'attenzione del neurologo specializzato.
L'emicrania spesso non è riconosciuta, e anche se
riconosciuta come tale, spesso non è trattata seguendo
semplici, ma in genere efficaci, principi terapeutici.
L'elemento più importante per un corretto inquadramento
diagnostico di tutte le cefalee è una precisa analisi dei
sintomi riferiti (ad es. frequenza della cefalea,
localizzazione esatta del dolore, durata, tipo, presenza
di altri segni clinici associati come ad es. nausea
oppure lacrimazione) e delle circostanze in cui si
manifestano. Importante poi assicurarsi tramite la visita
neurologica che lo stato clinico-neurologico sia (come
quasi sempre avviene) normale. Esami diagnostici
strumentali sono spesso rinunciabili, può essere utile
(con un sospetto concreto) una TAC o risonanza magnetica
cerebrale per escludere cause intracraniali secondarie.
Segue qui una descrizione dell'emicrania, della sua
prevenzione e possibile terapia.
L'emicrania si manifesta nel 10-15% della popolazione;
sono colpite più donne che uomini. Interessa un 5% dei
bambini, ma generalmente inizia dopo la pubertà, per
avere la massima incidenza tra i 35 e i 45 anni. È spesso
ereditaria in quanto viene ereditata la suscettibilità ad
avere crisi di emicrania che poi si manifestano spesso
quando entrano in gioco uno o più dei fattori scatenanti.
L'emicrania può essere considerata un fenomeno
neurobiologico complesso, legato ad alterazioni
transitorie del funzionamento delle cellule nervose senza
che siano presenti alterazioni strutturali grossolane del
sistema nervoso. Le basi neurofisiologiche dell'emicrania
sono ancora oggi poco conosciute; sono comunque coinvolti
neurotrasmettitori come la serotonina e proteine della
membrana neuronale come la cosiddetta pompa del sodio e
del potassio e altri canali ionici della membrana
cellulare.
Si conosce una serie di
fattori scatenanti
che facilitano lo sviluppo di un attacco emicranico
(ormoni estrogeni, nel periodo delle mestruazioni oppure
se somministrati come anticoncezionali o come terapia
sostitutiva dopo la menopausa; alcoolici, in particolare
il vino rosso; alcuni cibi, come formaggi stagionati,
cioccolato e noci; rilassamento dopo stress sostenuto;
rilassamento dopo sforzi fisici sostenuti; digiuno;
intolleranza al glutine). Il ruolo dei cibi spesso non è
comunque determinante e oggi ridimensionato (sembra anche
che ad esempio un eccessivo consumo di cioccolato sia più
un sintomo premonitore che una causa delle crisi acute di
emicrania). Il
fumo,
anche di poche sigarette, oppure il fumo passivo è invece
un importante fattore scatenante in chi è predisposto ad
avere emicrania.
I
sintomi
dell'emicrania in quasi tutti i casi sono molto
caratteristici e da soli permettono la diagnosi. Possono
talvolta essere preceduti da
sintomi premonitori
come cambiamenti dell'umore (euforia, iperattività,
irritabilità), aumento dell'appetito in particolare per i
dolci, o sete. Circa il 10% dei pazienti soffre di
cosiddette 'aure'
come
disturbi visivi
(oscuramento di un campo visivo, linee scintillanti)
o
disturbi della sensibilità con
formicolii;
raramente possono manifestarsi sintomi neurologici più
importanti, come
difficoltà del linguaggio,
debolezza muscolare,
vertigini
e
difficoltà della coordinazione motoria
(sintomi neurologici focali si manifestano in particolare
nella cosidetta emicrania basilare e sono causati da un
interessamento del tronco cerebrale irrorato dall'arteria
basilare). Il dolore è pulsante e spesso (ma non sempre)
localizzato in un lato della testa ('emi-crania'), è
aggravato da attività fisica e accompagnato da un senso
di
stanchezza,
ipersensibilità alla luce e ai rumori,
nausea
e
vomito.
Non raramente il dolore è
cervicale
(la maggior parte delle cosiddette 'cervicali' episodiche
sono in realtà crisi di emicrania acuta con una
localizzazione cervicale del dolore).
Gli attacchi possono durare da poche ore fino a vari
giorni e possono essere molto disabilitanti, in genere
comportano l'interruzione delle normali attività
quotidiane. I sintomi sono completamente reversibili,
solo in rari casi possono formarsi piccole lesioni
cerebrali per un disturbo della circolazione sanguigna;
le persone che soffrono di emicrania, inoltre, hanno un
rischio leggermente maggiore di sviluppare un ictus
cerebrale. Nel diagnosticare l'emicrania è importante
escludere altri tipi di cefalea, come la cefalea
muscolo-tensiva, la cefalea a grappolo e la nevralgia del
trigemino, che richiedono terapie differenti dalla
terapia dell'emicrania. Inoltre, bisogna escludere altre
cause di cefalea acuta come emorragie cerebrali o
subaracnoidali, oppure trombosi dei seni venosi
cerebrali, che possono essere pericolose se non trattate
adeguatamente.
Per la
terapia dell'attacco acuto
sono disponibili vari farmaci:
analgesici
e
antinfiammatori
classici, che bloccano la percezione del dolore come
acido acetilsalicilico (Aspirina), paracetamolo,
ibuprofene, diclofenac;
ergotaminici,
che causano il restringimento dei vasi cerebrali
dilatati: ergotamina, diidroergotamina;
triptani,
che agiscono sui recettori della serotonina: almotriptan,
eletriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan,
sumatriptan, zolmitriptan. Non è possibile prevedere
quale classe di farmaci sia più attiva nel singolo
paziente; per questo è importante raccogliere tutte le
informazioni sull'efficacia dei farmaci già assunti in
passato e provarne sistematicamente l'efficacia
cominciando dagli analgesici classici, che molte volte
possono essere sufficienti se applicati con un dosaggio
adeguato. I vari triptani si distinguono per rapidità e
durata dell'azione, in genere non è necessario provare
più di due triptani diversi se non sono efficaci. I
triptani e gli ergotaminici sono controindicati in
pazienti ipertesi, cardiopatici o con un'anamnesi di
ischemia cerebrale. Non vanno inoltre somministrati in
gravidanza o durante l'allattamento. Vie di
somministrazione particolari (spray nasale, iniezione
sottocutanea, intramuscolare o endovena) possono
notevolmente migliorare la rapidità d'azione e
l'efficacia dei farmaci. Gli ergotaminici sono meno
efficaci dei triptani, hanno però un'azione di durata più
lunga e possono essere utili in pazienti con crisi
prolungate. L'aggiunta di
antiemetici
(metoclopramide, domperidone) potenzia l'effetto dei
farmaci, oltre ad agire su nausea e vomito che spesso
accompagnano l'emicrania. L'uso cronico dei farmaci qui
descritti può a sua volta indurre cefalea, per cui il
loro uso va limitato ad attacchi acuti di emicrania.
È frequente nella pratica quotidiana che un'emicrania
prima solo episodica sia complicata da una
cefalea cronica di rimbalzo
indotta dall'uso
troppo frequente di analgesici e
triptani.
I triptani sono particolarmente pericolosi in questo
senso per il loro rapido effetto che induce ad un loro
uso ripetitivo e alla fine spesso plurisettimanale e
perfino quotidiano. In questo caso è necessario la
sospensione completa degli analgesici o dei triptani
usati, coprendo il dolore con farmaci di natura
differente o usando sedativi e anche cortisonici nella
prima fase della 'disintossicazione'. Spesso sono
sufficienti pochi giorni per superare la cefalea di
rimbalzo, ma è importante prevenire le ricadute, anche
tramite un'adeguata profilassi dell'emicrania se
indicata.
Oltre alla farmacoterapia dell'attacco acuto è importante
la
prevenzione
dell'emicrania. In primo luogo, è necessario eliminare,
se presenti, i fattori scatenanti sopra descritti, tra
cui soprattutto il fumo. È inoltre importante che la
persona realizzi quali siano situazioni particolarmente
stressanti per evitarle. In questo contesto possono
essere utili determinate tecniche di rilassamento e
biofeedback. Se queste misure non portano ad una
sostanziale riduzione degli attacchi, o se gli attacchi
avvengono più di 4 volte al mese e sono gravi e protratti
oppure accompagnati da deficit neurologici, è indicata la
farmacoterapia profilattica. Esistono vari farmaci con
dimostrata attività profilattica, la cui efficacia deve
essere provata a dosaggi idonei e per periodi
sufficientemente lunghi prima che uno di essi venga
sostituito con un altro. Nella farmacoprofilassi si usano
i
beta-bloccanti,
che bloccano i ricettori dell'adrenalina che intermedia
le reazioni di stress: metoprololo, propranololo;
calcio-antagonisti,
che influenzano l'attività della muscolatura vascolare
come la flunarizina; sostanze che stabilizzano le
proprietà elettriche delle membrane delle cellule nervose
come gli
anticonvulsivi:
acido valproico e topiramato;
antidepressivi triciclici
che modificano l'attività di vari neurotrasmettitori come
l'amitriptilina. Sono di scarsa efficacia invece gli
antidepressivi SSRI come fluoxetina, paroxetina,
sertralina o citalopram). La terapia profilattica deve
essere seguita per un periodo di almeno alcuni mesi,
durante il quale è importante valutare i possibili
effetti collaterali nel singolo paziente. Inoltre, non
essendo possibile prevedere esattamente quale farmaco e
quale dosaggio siano più efficaci per il singolo
paziente, è necessario un adeguamento individuale di
questa terapia.
È fino ad oggi controversa l'efficacia di iniezioni di
tossina botulinica di tipo A che sembra avere un moderato
effetto nell'emicrania cronica, mentre vari studi
controllati hanno escluso un suo ruolo nelle prevenzione
delle crisi acute. Per un approfondimento sul moderato
effetto dell'agopuntura si rimanda a
questo
articolo su neurologia.it. Sono inefficaci e perciò
sconsigliabili terapie manuali, chiropratica,
ozonoterapia, estrazioni dentali e byte.
La prognosi dell'emicrania è buona, in quanto essa
dimostra una tendenza spontanea alla remissione dopo i 50
anni. Il futuro della ricerca sta nella migliore
caratterizzazione dei meccanismi molecolari e fisiologici
che scatenano l'attacco acuto, per scoprire farmaci
potenti che interferiscano direttamente con questi
meccanismi. Anche la ricerca genetica contribuirà a
definire i fattori genetici presenti, ma ancora solo
parzialmente sconosciuti, e offrirà eventualmente
ulteriori possibilità di intervento terapeutico.
I mezzi terapeutici attualmente disponibili permettono
comunque già oggi una soddisfacente gestione
dell'emicrania nella maggior parte dei casi se impiegati
in modo razionale e da mano esperta.
