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Ultimi sviluppi nella terapia dell'Alzheimer (dicembre 2020)
Raccomandazioni per la prevenzione
Nessuno degli inibitori dell'acetilcolinesterasi (donepezil, rivastigmina, galantamina) si è finora dimostrato di beneficio per prevenire la conversione dal "Deterioramento Cognitivo lieve" verso una demenza.
Inibitori dell'acetilcolinesterasi sono efficaci anche in forme gravi di demenza.
La somministrazione acido di folico sembra proteggere contro il declino cognitivo. Altre somministrazioni vitaminiche non sono indicate (a meno che non siano presenti stati deficitari). Si raccomanda invece una dieta ricca di vitamine e equilibrata nella prevenzione.
L'uso di farmaci neurolettici dovrebbe avvenire con grande cautela e se possibile per tempi brevi e a dosaggi bassi. I pazienti e i loro parenti dovrebbero essere informato sul rischio cardiovascolare che questi farmaci comportano quando sono usati in pazienti con demenza.
L'attività fisica regolare riduce il rischio di sviluppare una demenza.
Ipertensione arteriosa, colesterolo elevato e obesità sono fattori di rischio sia per la malattia di Alzheimer sia per la demenza vascolare. E' perciò raccomandata una correzione tempestiva e efficace di questi fattori di rischio.
C'è anche evidenza che un buon controllo del diabete riduca la probabilità di una demenza.
Il consumo eccessivo di alcool aumenta il rischio di una demenza.
Scheda informativa sulla malattia
La malattia di Alzheimer è la causa più frequente di demenza (perdita progressiva delle capacità intellettive come memoria, linguaggio e giudizio). È determinata da una lenta perdita di cellule nervose (neurodegenerazione) in tutte le aree della corteccia cerebrale. Al centro del processo patologico si trovano precipitazioni di proteine all'interno (proteina tau, v. figura a sinistra) e all'esterno delle cellule nervose (proteina beta-amiloide, v. figura a sinistra). Il processo patologico inizia molti anni prima della manifestazione dei primi sintomi clinici, che appaiono quando sono esaurite le capacità di riserva cerebrale e rappresentano uno stadio già avanzato della neuro-patologia. Sono conosciuti una serie di fattori genetici che possono causare o favorire la manifestazione della malattia: sono mutazioni o duplicazioni dei geni coinvolti nella produzione di beta-amiloide come APP, la proteina precursore dell'amiloide oppure le preseniline 1 e 2 (proteine di membrana strettamente correlate alla produzione di beta-amiloide). L'apolipoproteina E è una molecola che trasporta il colesterolo nel sangue e il 10% delle persone che ha una particolare forma di apolipoproteina E, il genotipo E4, ha un rischio maggiore di sviluppare la malattia. Altri fattori di rischio sono traumi cranici e un basso livello di educazione scolastica, probabilmente perché coincidono con una diminuita capacità del cervello a compensare un certo grado di deficit.
La diagnosi della malattia in genere è clinica e avviene tramite la conferma del deficit cognitivo tramite esami neuropsicologici e l'esclusione di altre cause di demenza come la demenza vascolare, la demenza a corpi di Lewy, la demenza fronto-temporale, l'idrocefalo normotensivo o altre patologie cerebrali. La diagnosi non è sempre univoca, in quanto si possono associare più di una patologia, non è rara ad es. l'associazione di una demenza Alzheimer con una demenza ti tipo vascolare. La diagnosi richiede perciò un esame neuroradiologico (TAC o meglio risonanza dell'encefalo), mentre PET e SPECT possono avere un ruolo complementare, ma non sono esami essenziali. Richiede anche alcuni esami del sangue, tra cui la determinazione dei livelli plasmatici della Vitamina B12 (stati deficitari di Vitamina B12 possono raramente causare o facilitare una demenza) e l'esclusione di un'ipofunzione tiroidea. Un accertamento completo deve includere anche i fattori di rischio per la demenza Alzheimer e le demenze vascolari (glicemia, emoglobina glicata, colesterolo e trigliceridi). Importante infine valutare l'eventuale presenza di una sindrome depressiva come causa principale o parziale del deficit cognitivo e di accertare che non vengano usati farmaci che possono ridurre le capacità cognitive come ad es. farmaci antidepressivi triciclici, neurolettici, antistaminici e altri.
Nonostante sia in corso da 25 anni con ingenti finanziamenti pubblici e privati una ricerca intensissima con l'obiettivo di interferire con la produzione di beta-amiloide tramite inibizione degli enzimi che controllano la sua produzione (beta-secretasi, gamma-secretasi) o con i fattori che possono influire sul suo accumulo nella corteccia, fino ad oggi questo non si è tramutato in alcuna terapia disponibile, soprattutto per i considerevoli effetti collaterali dei farmaci in via di sviluppo. Anche gli approcci immunologici ('vaccino') inizialmente molto promettenti in modelli animali sono stati abbandonati e solo recentemente ripresi dopo la manifestazione di serie complicanze (meningo-encefaliti) in alcuni pazienti trattati. Più promettenti e attualmente in fasi avanzate dello sviluppo clinico l’immunizzazione passiva tramite anticorpi che rimuovono la beta-amiloide dal tessuto cerebrale (aducanumab, BAN2401). Potrebbero essere efficaci sia nella prevenzione sia nelle forme iniziali della malattia.
Ultimi sviluppi nella terapia dell'Alzheimer (dicembre 2020)
La ricerca degli utlimi anni ha comunque evidenziato che gli stessi fattori che favoriscono le malattie cardiovascolari, comportano anche un maggiore rischio per la malattia di Alzheimer: obesità, colesterolo alto e ipertensione sono fattori di rischio oggi modificabili. Riconoscerli e trattarli riduce il rischio di sviluppare la malattia.
Da alcuni anni esistono farmaci, i cosiddetti inibitori delle acetilcolinesterasi, (donepezil, galantamina, rivastigmina) la cui (modesta) efficacia è stata dimostrata in studi clinici e che sono usati negli stadi leggeri e medi in quanto migliorano temporaneamente i sintomi della malattia. Inducono un aumento dei livelli cerebrali di acetilcolina, un neurotrasmettitore importante per la memoria. Memantine è un farmaco con effetti moderati anche nelle forme avanzate, agisce su una particolare classe di ricettori del neurotrasmettitore glutammato. Questi farmaci non cambiano lo stato e la progressione della patologia cerebrale. Possono comunque dare un rallentamento temporaneo della progressione dei sintomi.
L'interesse principale della ricerca è attualmente rivolto alla prevenzione della patologia, che è caratterizzata da una lunga fase preclinica che dura fino a 20-30 anni. Modesti interventi (nutritivi, farmacologici o influendo sui fattori di rischio) possono prevenire o ritardare l'insorgenza della malattia in un grande numero di persone. Quando la malattia si manifesta in modo clinico, il processo è già avanzato. Da un lato questa circostanza rende più difficile la terapia per chi è già malato, dall'altro lato offre la grande opportunità di intervenire prima della manifestazione clinica e prevenire, in questo modo, molti casi di malattia.
Molta attenzione oggi viene dedicato al 'Mild cognitive impairment' (MCI, deterioramento cognitivo lieve), che è caratterizzato solo da disturbi soggettivi di memoria (MCI amnestico) oppure da disturbo lievi in altre sfere cognitive (MCI non amnestico) e che può rappresentare uno stadio precoce della malattia. Poiché non tutte le persone con impedimento cognitivo lieve sviluppano una demenza, attualmente si cerca di capire quali di queste persone siano a rischio. Riconoscere e trattare precocemente (idealmente in fase preclinica) la malattia di Alzheimer è uno degli obiettivi principali della ricerca.