Prevenzione dell'ictus: operarsi o meno?
Da circa 10 anni, dopo i risultati degli studi NASCET e ECST, è ben accertato il beneficio di un intervento chirurgico (endoarteriectomia carotidea) per togliere restringimenti (stenosi) arteriosclerotici delle arterie carotidi che decorrono sui due lati del collo e che sono i vasi più importanti per garantire l'afflusso di sangue al cervello (v. figura). Questo beneficio era dimostrato comunque solo per le stenosi che occludono almeno il 70% del lume del vaso e solo nel caso che le stenosi avessero causato sintomi (TIA o ictus) recenti. Solo in quel caso il rischio di un altro evento ischemico era sufficientemente alto da superare il rischio della endoarteriectomia (ictus o morte in circa 3% dei casi nei centri migliori). Di conseguenza, secondo le linee guida finora valide, non si operavano stenosi non sintomatiche. Su Lancet di questa settimana si trova la pubblicazione dei dati di un grande studio internazionale (ASCT) che ha analizzato il potenziale beneficio dell'operazione per le stenosi non sintomatiche al di sopra del 70% di occlusione, per le quali finora non si avevano dati sufficienti per trarre conclusioni valide. ASCT rappresenta un consorzio internazionale di chirurgi vascolari e neurologi che hanno seguito tra il 1993 e il 2003 il destino di 3120 pazienti, di cui circa la metà è stata operata mentre l'altra metà ha ricevuto solo una terapia medica di prevenzione. Il risultato è netto: l'intervento riduce il rischio di ictus del 50%. Per avere questo beneficio, è comunque necessario che il paziente sia operato in un centro che abbia la necessaria routine per garantire un basso rischio operatorio, altrimenti è meglio non intervenire. È anche utile rappresentarsi la dimensione assoluta di rischio: solo circa 2% dei pazienti con stenosi non sintomatica (scoperta casualmente eseguendo ad es. un ecocolordoppler dei tronchi sovraortici) avrà ogni anno un evento ischemico, la metà di questi eventi comporterà disabilità permanente o morte. Con l'intervento il rischio si riduce a 1%. Appare perciò ancora relativo il beneficio in termini assoluti, considerando anche il fatto che una prevenzione medica ottimizzata potrebbe ridurre ulteriormente il margine di beneficio della terapia chirurgica. Infine, affidarsi ad un'equipe di chirurgia vascolare oggi è ancora un atto di fiducia in quanto in genere non si pubblicano statistiche sulle complicanze operatorie dei singoli centri.
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